NỨT KẼ HẬU MÔN

                                                                  TS.BS. VÕ ĐẮC TRUYỀN

                                                                       TIẾN SĨ Y HỌC – BÁC SĨ CAO CẤP

                                                                          TRƯỞNG KHOA Y - ĐẠI HỌC ĐÔNG Á ĐÀ NẴNG

 

1. Tóm tắt

Nứt kẽ hậu môn là một bệnh rất phổ biến ở hậu môn trực tràng. Nguyên nhân chính xác của bệnh này đang được tranh luận; tuy nhiên, có mối liên quan rõ ràng giữa bệnh nứt kẽ hậu môn với áp lực cơ thắt trong hậu môn tăng cao.

Mặc dù rặn nhiều khi đi ngoài có liên quan đến nguyên nhân gây nứt kẽ hậu môn nhưng chúng không hiện diện thường xuyên ở những bệnh nhân bị nứt kẽ hậu môn.

Một nửa số bệnh nhân bị nứt kẽ hậu môn được điều trị khỏi bằng các phương pháp không phẫu thuật như chế độ ăn nhiều chất xơ, tắm ngồi và dùng thuốc.

Khi điều trị không phẫu thuật thất bại, điều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật cắt cơ vòng bên trong có tỷ lệ thành công cao.

Chúng ta sẽ xem xét các triệu chứng, sinh lý bệnh và điều trị bệnh nứt kẽ hậu môn.

2. Tổng quan

Nứt kẽ hậu môn là một vết rách hình tuyến tính hoặc hình bầu dục ở ống hậu môn bắt đầu ngay dưới đường lược kéo dài đến rìa hậu môn (Hình 1&2). Nứt kẽ hậu môn được mô tả lần đầu tiên vào năm 1934 bởi Lockhart-Mummery. Nứt kẽ hậu môn có thể cấp tính hoặc mãn tính. Các vết nứt cấp tính là một vết rách nông ở niêm mạc hậu môn. Các triệu chứng liên quan đến vết nứt cấp tính bao gồm đau hậu môn, co thắt và/hoặc chảy máu khi đại tiện.

Hình 1: Hình ảnh nứt kẽ hậu môn vị trí 6h

Các vết nứt mãn tính tồn tại trong hơn 6 đến 8 tuần. Đặc điểm của nứt kẽ hậu môn mãn tính là các thớ cơ thắt trong hậu môn lộ ra ở đáy của vết nứt, nhú hậu môn phì đại ở phần gần và da thừa hoặc búi trĩ ở phần xa

Hình 2: Hình ảnh nứt kẽ hậu môn vị trí 6h

3. Nguyên nhân

Nguyên nhân chính xác của nứt kẽ hậu môn không hoàn toàn rõ ràng nhưng nó được cho là do chấn thương ở ống hậu môn. Điều này bao gồm chấn thương ngay cửa hậu môn khi đi tiêu phân cứng hoặc rặn nhiều, kích ứng cục bộ do tiêu chảy, phẫu thuật hậu môn trực tràng và giao hợp đường hậu môn. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng áp lực lúc nghỉ của cơ thắt trong hậu môn ở những bệnh nhân bị nứt kẽ hậu môn cao hơn so với những người bình thường. Sự tăng trương lực của cơ thắt hậu môn là nguyên nhân gây ra một số cơn đau và co thắt khi đi đại tiện, đồng thời nó cũng có tác dụng có hại trong việc chữa lành vết thương bằng cách giảm lưu lượng máu đến vùng niêm mạc bị chấn thương.

Ở những bệnh nhân bị nứt kẽ hậu môn, có bằng chứng cho thấy phản xạ ức chế hậu môn trực tràng kéo theo sự co thắt tăng lên bất thường. Điều này có thể giải thích hiện tượng co thắt cơ và đau đớn mà bệnh nhân bị nứt kẽ hậu môn gặp phải khi đại tiện. 

Bệnh nứt kẽ hậu môn có tần suất bằng nhau ở nam và nữ. Bệnh nứt kẽ hậu môn thường gặp nhất ở những bệnh nhân trung niên và trẻ hơn, với độ tuổi khởi phát trung bình là 39,9 tuổi. Bệnh nứt kẽ hậu môn cũng có thể xảy ra ở trẻ em và người già. Vị trí vết nứt thường gặp nhất ở nam và nữ là đường giữa sau, hơn 75% xảy ra ở vị trí này. Khoảng 25% vết nứt nằm ở vị trí phía trước và phổ biến hơn ở phụ nữ. Ít hơn 1% tất cả các vết nứt nằm ngoài vị trí đường giữa và đây được coi là các vết nứt không điển hình. Nguyên nhân của các vết nứt không điển hình bao gồm bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, ung thư hậu môn, bệnh lao, HIV, giang mai, mụn rộp (Herpes) và bệnh bạch cầu.

Vị trí thường gặp nhất của nứt kẽ hậu môn nguyên phát là đường giữa sau và có một số giả thuyết liên quan giải thích hiện tượng này. Một nguyên nhân có thể là sự sắp xếp hình elip của cơ thắt ngoài ở phía sau, dẫn đến ít hỗ trợ cho ống hậu môn hơn. Một nguyên nhân có thể khác là do thiếu máu cục bộ tương đối ở mép sau ống hậu môn. Các nghiên cứu chụp động mạch sau khi chết cho thấy lượng máu cung cấp cho mép sau của ống hậu môn ít hơn, điều này cũng có thể giải thích tần suất nứt hậu môn ở đường giữa sau tăng lên. Cũng có thể có sự cản trở các mạch máu đi thẳng qua cơ vòng trong ở đường giữa sau, dẫn đến giảm việc cung cấp máu cùng với trương lực hậu môn tăng lên. Đo lưu lượng bằng laser kết hợp với đo áp lực hậu môn cho thấy lưu lượng máu đến đường giữa sau ít hơn các phần khác của ống hậu môn và mối tương quan nghịch giữa lưu lượng máu đến mép sau và tăng trương lực cơ vòng cũng được ghi nhận.

4. Triệu chứng và chẩn đoán:

Đau là triệu chứng phổ biến nhất của nứt kẽ hậu môn, xuất hiện ở 90,8% bệnh nhân bị nứt kẽ hậu môn trong tổng số 876 bệnh nhân. 

Bệnh nhân phàn nàn về cơn đau khi đại tiện và mô tả cơn đau như đau nhói hoặc rách, đau có thể chỉ xuất hiện khi đại tiện hoặc có thể kéo dài vài phút đến vài giờ sau khi đại tiện. Chảy máu cũng là triệu chứng thường gặp của nứt kẽ hậu môn, gặp ở 71,4% bệnh nhân.  Máu đỏ tươi có thể dính trên giấy vệ sinh hoặc có vệt trên phân. Thỉnh thoảng, máu có thể chảy vào bồn cầu. Một số bệnh nhân có thể có 1 trụ mô mềm (a tender sentinel pile) ở đỉnh của vết nứt và thường những bệnh nhân này cảm thấy trụ mô mềm là nguyên nhân gây ra cơn đau của họ.

Chẩn đoán nứt kẽ hậu môn thường đơn giản và thường có thể được thực hiện chỉ dựa trên bệnh sử của bệnh nhân. Khám thực thể xác nhận nghi ngờ về nứt kẽ hậu môn và loại trừ các bệnh lý khác. Thăm khám là bước quan trọng nhất trong việc đánh giá khả năng nứt kẽ hậu môn. Kéo nhẹ nhàng hậu môn thường nhận thấy vết nứt, tuy nhiên, co thắt cơ vòng có thể cản trở khả năng hình ảnh đầy đủ. Khi nứt kẽ hậu môn đã được chẩn đoán, việc thăm khám bằng tay và kiểm tra nội soi có thể bị trì hoãn do đau. Nên khám kỹ lưỡng khi bệnh nhân hết đau để loại trừ các bệnh lý khác. Tuy nhiên, nếu chẩn đoán không rõ ràng hoặc có lo ngại về áp xe thì khám bằng tay là phù hợp để đảm bảo rằng không có bệnh nhiễm trùng kèm theo.

Hầu hết bệnh nhân tin rằng cơn đau mà họ đang trải qua là do bệnh trĩ và họ có thể miễn cưỡng chấp nhận chẩn đoán bệnh nứt kẽ hậu môn. Sự giáo dục của bác sĩ lâm sàng chẩn đoán là điều tối quan trọng để hiểu được cách quản lý vết nứt và đạt được kết quả tốt.

Ngoài ra, cần hết sức cẩn thận để đánh giá các nguyên nhân khác gây đau hậu môn. Chúng bao gồm ngứa hậu môn, mụn cóc, áp xe, lỗ rò hậu môn, ung thư, bệnh lây truyền qua đường tình dục, bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, bệnh lao, bệnh bạch cầu, HIV, giang mai và AIDS. Nếu gặp phải các vết nứt không điển hình, vết nứt không ở đường giữa, vết nứt không đau hoặc nhiều vết nứt thì cần phải đánh giá thêm. Khám dưới gây mê bằng sinh thiết và nuôi cấy được chỉ định để loại trừ các bệnh lý khác.

5. Điều trị không phẫu thuật

Phần lớn nứt kẽ hậu môn cấp tính tự khỏi mà không cần can thiệp phẫu thuật. Khi các vết nứt mãn tính phát triển, việc chữa lành sẽ khó khăn hơn. Mục tiêu của điều trị không phẫu thuật rất đơn giản và bao gồm ba giải pháp. Giải pháp đầu tiên là loại bỏ các bệnh lý cơ bản gây ra vết nứt. Điều này thường có nghĩa là giảm táo bón, căng thẳng cũng như tránh các nguyên nhân khác gây chấn thương hậu môn. Giải pháp thứ hai liên quan đến việc thư giãn cơ thắt trong hậu môn để cải thiện lưu lượng máu và cho phép chữa lành. Điều này có thể đạt được thông qua một loạt các liệu pháp được liệt kê dưới đây. Giải pháp thứ ba bao gồm việc giảm các triệu chứng từ vết nứt, thường là chảy máu và đau đớn.

Người ta ước tính rằng một nửa số trường hợp nứt kẽ hậu môn mãn tính sẽ lành bằng các biện pháp không phẫu thuật như tắm ngồi và bổ sung chất xơ psyllium với tỷ lệ tái phát là 18,6%. Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật đại tràng và trực tràng Hoa Kỳ khuyến nghị tăng cường uống nước và chất xơ, tắm ngồi và sử dụng chất làm mềm phân (nếu cần) để điều trị nứt kẽ hậu môn. Các thông số thực hành lâm sàng kết luận rằng các biện pháp này an toàn, ít tác dụng phụ và nên là liệu pháp điều trị ban đầu cho tất cả bệnh nhân bị nứt kẽ hậu môn.

5.1. Chất xơ

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT), điều trị bằng 10 g chất xơ cám chưa qua chế biến hai lần mỗi ngày và tắm nước ấm trong 15 phút, hai lần mỗi ngày và sau mỗi lần đi tiêu giúp giảm triệu chứng nhanh hơn và chữa lành tốt hơn sau 3 tuần (88%) so với thuốc mỡ 2% lidocain (lidocain hydrochloride) hoặc kem bôi hydrocortisone 2%. Trong một nghiên cứu khác của Jensen, người điều trị bằng 15 g cám chưa qua chế biến chia thành ba liều hàng ngày cho thấy tỷ lệ tái phát ít hơn đáng kể (16%) so với bệnh nhân dùng 7,5 g chất xơ cám mỗi ngày (60%) (p < 0,01).

5.2. Tắm ngồi

Tắm ngồi (ngâm hậu môn trong nước ấm) từ lâu đã là một phần của phương pháp điều trị nứt kẽ hậu môn. Các lợi ích của phương pháp tắm ngồi bao gồm cải thiện vệ sinh, giảm đau và giảm tình trạng tăng trương lực của ống hậu môn. Dodi và cộng sự đã sử dụng manometry để nghiên cứu lợi ích của việc tắm nước ấm đối với áp lực hậu môn ở nhiệt độ phòng (23°C) ở người bình thường và ở những bệnh nhân bị nứt hậu môn, trĩ có triệu chứng và đau hậu môn trực tràng. Việc ghi âm được thực hiện khi hậu môn được ngâm trong nước ở các nhiệt độ khác nhau (5, 23 và 40°C).

Áp suất nghỉ được ghi lại thêm 30 phút sau khi ngâm ở 40°C trong 5 phút. Ở tất cả các đối tượng, áp lực ống hậu môn khi nghỉ ngơi giảm đáng kể so với mức cơ bản sau khi ngâm ở 40°C, nhưng không thay đổi ở các đối tượng sau khi ngâm ở 5 và 23°C.

5.3. Nitrat bôi tại chỗ

Oxit nitric là chất dẫn truyền thần kinh không adrenergic, không cholinergic chiếm ưu thế ở cơ thắt trong hậu môn. Việc giải phóng oxit nitric dẫn đến sự thư giãn của cơ thắt trong hậu môn. Về mặt lý thuyết, sự thư giãn của cơ thắt trong hậu môn giúp cải thiện lưu lượng máu đến vết nứt và thúc đẩy quá trình lành vết thương. Trong một tổng quan của Cochrane về 53 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (randomized controlled trial RCT) về các liệu pháp không phẫu thuật điều trị nứt kẽ hậu môn và 15 RCT xem xét cụ thể glyceryl trinitrate (GTN) so với giả dược. GTN được phát hiện là tốt hơn một chút nhưng đáng kể so với giả dược trong việc chữa lành vết nứt hậu môn (49% so với 37%, p < 0,004). Tuy nhiên, tái phát muộn được cho là phổ biến (> 50%) ở những người được chữa khỏi ban đầu. Liều GTN đã được nghiên cứu rộng rãi và liều lượng chưa được chứng minh là có tác dụng chữa bệnh trong ba nghiên cứu so sánh liều GTN trong khoảng từ 0,05 đến 0,4%. Liều được nghiên cứu phổ biến nhất là 0,2% bôi tại chỗ hai đến ba lần một ngày. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược với 0,2% GTN áp dụng hai lần mỗi ngày, số đo áp lực hậu môn tối đa giảm đáng kể từ 116 xuống 76 cm H2O mà không thấy thay đổi nào ở giả dược. Sau 8 tuần, quá trình lành vết thương đã đạt được ở 68% bệnh nhân và chỉ 8% ở nhóm đối chứng.

Hạn chế lớn nhất của GTN tại chỗ là không dung nạp do tác dụng phụ và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân kém. Sự hấp thụ toàn thân của GTN có thể dẫn đến giãn mạch và đau đầu dữ dội. Nhức đầu là một tác dụng phụ đáng lo ngại của GTN tại chỗ và có tới 20% bệnh nhân phải ngừng điều trị do đau đầu dữ dội.

5.4. Thuốc chẹn canci 

Thuốc chẹn kênh canxi tại chỗ và uống (CCB) hoạt động theo cách tương tự như GTN, nhưng không gây đau đầu liên quan. Trong một nghiên cứu ban đầu của Chrysos và cộng sự sau khi dùng nifedipine ngậm dưới lưỡi, ức chế canxi, áp lực khi nghỉ ở hậu môn đo bằng áp kế đã giảm gần 30%. Điều này dẫn đến một loạt các nghiên cứu đánh giá nifedipine dạng uống và dạng bôi. Một nghiên cứu đánh giá nifedipine đường uống 20 mg hai lần mỗi ngày cho kết quả khỏi bệnh ở 60% bệnh nhân. Trong một nghiên cứu dài hạn với thời gian theo dõi 19 tháng, tỷ lệ lành bệnh với nifedipine bôi tại chỗ 0,5% là 93% và tỷ lệ lành bệnh bằng phẫu thuật cắt cơ vòng trong là 100%. Jonas và cộng sự đã thực hiện RCT để đánh giá liệu đường dùng diltiazem có ảnh hưởng đến tỷ lệ lành bệnh hay không. Họ chỉ tìm thấy tỷ lệ khỏi bệnh là 38% khi dùng diltiazem đường uống so với tỷ lệ khỏi bệnh là 65% khi dùng diltiazem bôi tại chỗ. Ngoài ra, diltiazem dùng tại chỗ có ít tác dụng phụ hơn.

Vì vậy, ức chế canxi tại chỗ là một lựa chọn có thể chấp nhận được để quản lý y tế các vết nứt hậu môn mãn tính với khả năng chữa lành hợp lý và ít tác dụng phụ. Phác đồ dùng thuốc điển hình bao gồm nifedipine 0,3 đến 0,5% bôi tại chỗ ba lần mỗi ngày và diltiazem 2% bôi ba lần mỗi ngày. Tác dụng phụ chính gặp phải khi điều trị bằng CCB tại chỗ là ngứa, xảy ra ở 15% bệnh nhân nhưng ít có khả năng dẫn đến phải ngừng điều trị.

5.5. Độc tố botulium

Độc tố Botulinum (BT) là một ngoại độc tố được sản xuất bởi vi khuẩn Clostridium botulinum. Khi được tiêm tại chỗ, chất độc sẽ liên kết với các đầu dây thần kinh tiền synap ở điểm nối thần kinh cơ, do đó ngăn cản sự giải phóng acetylcholine và dẫn đến tê liệt cơ tạm thời. Năm 1993, Jost và Schimrigk lần đầu tiên báo cáo việc tiêm Botulinum trực tiếp vào cơ thắt hậu môn như một phương pháp điều trị mới cho nứt kẽ hậu môn. 

Sau đó, liều Botulinum và vị trí tiêm đã được đánh giá trong nhiều thử nghiệm. Trong một thử nghiệm mù đôi ngẫu nhiên, Siproudhis và cộng sự đã báo cáo rằng một mũi tiêm Botulinum 20 U không vượt trội so với giả dược. Brisinda và các đồng nghiệp đã chọn ngẫu nhiên 150 bệnh nhân vào điều trị ban đầu với 20 U Botulinum, sau đó là 30 U Botulinum để điều trị nứt kẽ hậu môn mãn tính, hoặc điều trị ban đầu với 30 U Botulinum, sau đó là 50 U Botulinum để điều trị nứt kẽ hậu môn mãn tính. Một tháng sau khi tiêm Botulinum, người ta ghi nhận thành công lớn hơn với liều cao hơn, ít tăng biến chứng hoặc tác dụng phụ, có thể liên quan đến sự khuếch tán chất độc đến cơ vòng ngoài. Maria và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu đánh giá vị trí tiêm Botulinum. Họ phát hiện ra rằng tiêm Botulinum ở hai bên đường giữa phía trước làm giảm áp lực nghỉ ngơi ở hậu môn và dẫn đến tỷ lệ lành vết thương cao hơn so với tiêm Botulinum ở hai bên đường giữa sau.

Trong một tổng quan 4 nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên có kiểm soát với 279 bệnh nhân, Shao và cộng sự đã kết luận rằng phẫu thuật cắt cơ vòng bên trong có hiệu quả hơn tiêm Botulinum để chữa lành bệnh nứt kẽ hậu môn mãn tính. Tỷ lệ tái phát cũng cao hơn ở nhóm tiêm Botulinum. Tiêm Botulinum vào cơ thắt trong hậu môn cho phép chữa lành bệnh nứt kẽ hậu môn mãn tính từ 60 đến 80%. Tái phát có thể xảy ra ở 42% trường hợp.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên năm 2015 trên 99 bệnh nhân đã so sánh nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cắt cơ thắt trong hậu môn với nhóm bệnh nhân kết hợp tiêm Botulinum và diltiazem bôi tại chỗ trong điều trị nứt kẽ hậu môn mãn tính. Tỷ lệ lành bệnh nói chung là 65% ở nhóm Botulinum - diltiazem và 94% ở nhóm cắt cơ thắt trong. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm này.

Tác dụng phụ của việc tiêm botulinum bao gồm tăng thể tích nước tiểu tồn dư, block tim, phản ứng da và dị ứng, yếu cơ, hạ huyết áp tư thế và thay đổi nhịp tim và huyết áp. Tác dụng phụ thường gặp nhất là mất tự chủ tạm thời dẫn đến trung tiện ở 18% và đại tiện ở 5%. Tiêm botulinum đã dẫn đến tụ máu quanh hậu môn ở 20% bệnh nhân và hiếm gặp trường hợp huyết khối quanh hậu môn.

Gần đây nhất, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra cảnh báo trong đó cảnh báo rằng tác dụng của botulinum có thể lan từ vùng tiêm sang các vùng khác trên cơ thể. Điều này có thể dẫn đến các triệu chứng tương tự như bệnh ngộ độc thịt, bao gồm khó nuốt, khó thở đe dọa tính mạng và thậm chí tử vong. Những triệu chứng này hầu hết được báo cáo ở trẻ em bị bại não đang được dùng botulium để điều trị co cứng cơ và việc sử dụng thuốc trong những trường hợp này chưa được FDA chấp thuận. 

Brisinda và các đồng nghiệp đã báo cáo kinh nghiệm của họ với hơn 1.000 bệnh nhân được điều trị bằng botilinum và không có bệnh nhân nào của họ bị biến chứng toàn thân hoặc tác dụng phụ nghiêm trọng.

Các thông số thực hành từ bản cập nhật năm 2010 của Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật đại tràng và trực tràng Hoa Kỳ (ASCRS) về điều trị nứt kẽ hậu môn cho thấy, tiêm botulinum có liên quan đến tỷ lệ chữa lành vượt trội so với giả dược. Nitrat bôi tại chỗ dường như làm tăng tác dụng của botulinum ở những bệnh nhân bị nứt hậu môn khó chữa. Chưa có sự đồng thuận đầy đủ về liều lượng, vị trí tiêm chính xác, số lần tiêm hoặc hiệu quả. Nói chung, botulinum được hòa trong một lượng nhỏ nước muối vô trùng và tiêm trực tiếp vào cơ thắt trong bên trong, với liều lượng từ 20 đến 100 đơn vị.

Vai trò chính xác của việc tiêm botulium trong phác đồ điều trị nứt kẽ hậu môn vẫn chưa được biết rõ. Các lợi ích được đề xuất bao gồm tính chất tạm thời của nó, khiến nó hấp dẫn ở những bệnh nhân nữ có nguy cơ mắc các vấn đề về tiểu không tự chủ trong tương lai và đối với những bệnh nhân có mức độ lo lắng cao khiến họ không thể đồng ý phẫu thuật cắt cơ thắt trong hậu môn.

Tiêm botilinum có thể được thực hiện một cách an toàn tại phòng khám.

Đáng lưu ý, tác dụng cục bộ của botulium thường hết sau 3 tháng, vì vậy nếu các vấn đề cơ bản dẫn đến nứt hậu môn không được giải quyết thì nguy cơ tái phát rất cao.

6. Điều trị phẫu thuật

Can thiệp phẫu thuật để điều trị dứt điểm bệnh nứt kẽ hậu môn mãn tính được cân nhắc khi những liệu pháp điều trị bảo tồn thất bại.

6.1. Nong hậu môn

Khái niệm nong hậu môn được Recamier mô tả lần đầu tiên vào năm 1838 để điều trị chứng đau trực tràng và nứt hậu môn.

Kỹ thuật nong hậu môn cũng được ghi nhận bởi Lord vào năm 1968 khi ông lưu ý rằng những bệnh nhân mắc bệnh trĩ có xu hướng tăng áp lực ống hậu môn khi nghỉ ngơi. Ông đã giới thiệu điều này ở Anh; chỉ định của Lord là bệnh trĩ nội độ hai và bệnh nứt kẽ hậu môn. Kỹ thuật của Lord bao gồm việc đưa bốn ngón tay của mỗi bàn tay vào ống hậu môn và kéo dãn trong thời gian từ 3 đến 4 phút.

Sohn và cộng sự đã thực hiện chính xác hơn việc nong cơ thắt hậu môn bằng dụng cụ nong Parks, dụng cụ nong Parks mở rộng đến 4,8 cm hoặc bằng bóng hậu môn khí nén được bơm áp lực lên đến 40 mm Hg. Thời gian nong được duy trì trong 5 phút. Tỷ lệ khỏi bệnh lần lượt là 93 và 94%. Có hai đợt són phân ở 105 bệnh nhân ở nhóm nong bằng dụng cụ Parks và không có tình trạng són phân ở nhóm bóng khí nén.

Trong một bài báo năm 1964 của Watts và cộng sự, họ đã báo cáo có 99 bệnh nhân nứt kẽ hậu môn được điều trị bằng nong cơ thắt hậu môn. Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi trong ít nhất 5 tháng và 75% giảm triệu chứng trong vòng 48 giờ. Họ báo cáo các triệu chứng giảm sớm ở 95% bệnh nhân, và vết nứt tái phát được ghi nhận ở 16% bệnh nhân. Trong một nghiên cứu kéo dài 17 năm thử nghiệm ngẫu nhiên, tiến cứu, 138 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp nong hậu môn của Lord, trong đó 52% bệnh nhân có mức độ không kiểm soát khác nhau sau thủ thuật của Lord.

Khiếm khuyết cơ thắt sau khi nong hậu môn đã được phát hiện trên siêu âm hậu môn. Khiếm khuyết cơ thắt trong được nhìn thấy ở 65% với 12,5% không tự chủ. Khiếm khuyết cơ thắt ngoài cũng được tìm thấy ở 11/18 bệnh nhân không tự chủ. 

Một tổng quan Cochrane đã được thực hiện với 7 RCT so sánh biện pháp nong hậu môn với phẫu thuật cắt cơ thắt trong hậu môn. Các kết quả ủng hộ đáng kể việc cắt cơ thắt trong hơn là nong hậu môn về hiệu quả điều trị (OR = 3,35; 95% CI = 1,55–7,26, OR: tỷ số chênh, CI: khoảng tin cậy) và tình trạng trung tiện hoặc đại tiện không tự chủ (OR = 4,03; 95% CI = 2,04–7,46).

Thủ thuật nong hậu môn của Lord hầu như đã bị bỏ rơi trong thời gian gần đây do nguy cơ đại tiện không tự chủ cao không thể chấp nhận được, cũng như hiệu quả kém hơn nhiều so với phẫu thuật cắt cơ thắt trong.

6.2. Phẫu thuật cắt cơ thắt trong hậu môn (Lateral Internal Sphincterotomy)

Về mặt lịch sử, Brodie lần đầu tiên ghi nhận phẫu thuật cắt cơ vòng hậu môn vào năm 1839. Tuy nhiên, Miles được ghi nhận là người thực hiện phẫu thuật này trong một bài báo năm 1939. Ban đầu, phân chia cơ vòng nằm ở đường giữa sau. Bennett và Goligher đã báo cáo tỷ lệ suy giảm chức năng cao đối với trung tiện khi cắt cơ thắt trong phía sau (34%) và tỷ lệ không tự chủ là 15% với tỷ lệ chữa khỏi là 93%. Phẫu thuật này thường dẫn đến những vết mổ lớn ở đường giữa sau với biến dạng lỗ hậu môn.

Eisenhammer được ghi nhận là người đã phổ biến phẫu thuật cắt cơ thắt trong (LIS), chia một nửa cơ thắt trong hậu môn theo kiểu mở. Phẫu thuật cắt cơ thắt trong được thực hiện bằng một đường rạch xuyên tâm ở sát lỗ hậu môn để lộ các sợi cơ cơ thắt trong. Sau đó, dưới tầm nhìn trực tiếp, 4/5 phần xa của cơ thắt hậu môn trong được cắt bằng dao mổ hoặc kéo. Vết thương có thể để mở hoặc đóng.

Năm 1969, Notaras mô tả một kỹ thuật mà ông gọi là phẫu thuật cắt cơ vòng dưới da bên, còn được gọi là phẫu thuật cắt cơ thắt bên trong khép kín. Điều này dẫn đến vết thương thậm chí còn nhỏ hơn và tỷ lệ đại tiện không tự chủ giảm xuống còn 6%. Kỹ thuật này sử dụng một con dao mổ có lưỡi hẹp như dao hải ly, dao đục thủy tinh thể hoặc 11 lưỡi, được đưa qua da quanh hậu môn ở mặt bên và đẩy dưới da lên trên giữa cơ thắt trong và da lót ống hậu môn. Khi điểm của lưỡi dao chạm vào đường lược, cơ vòng trong được phân chia bằng cách cắt từ trong ra ngoài.

Một phương pháp tiếp cận từ bên trong đến bên trong để cắt cơ vòng bên trong khép kín cũng được mô tả. Trong phẫu thuật này, dao mổ được đưa vào rãnh liên cơ thắt và hướng lên đường lược. Tại thời điểm này, cơ vòng trong được chia cắt từ bên này sang bên kia về phía ngón tay của bác sĩ phẫu thuật trong ống hậu môn.

Littlejohn và Newstead đã báo cáo một đánh giá hồi cứu của 287 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt cơ vòng “thích hợp”, phân chia cơ thắt trong hậu môn theo chiều dài của khe nứt, thay vì theo đường lược như mô tả ban đầu. Họ cho thấy tỷ lệ lành vết thương ban đầu là 99%, tỷ lệ cấp cứu là 0,7%, tỷ lệ són phân là 1% và tỷ lệ xuất hiện vết ố nhỏ là 35%. Không có báo cáo về tình trạng không tự chủ được khi đi tiêu phân rắn hoặc lỏng ở cả hai nhóm. Elsebae đã tiến hành một nghiên cứu đánh giá tỷ lệ són phân liên quan đến nứt hậu môn mãn tính trước và sau phẫu thuật cắt cơ thắt trong và nghiên cứu mối liên quan đến mức độ phân chia cơ thắt trong. Tác giả kết luận rằng mức độ nhẹ của tình trạng són phân không tự chủ có thể liên quan đến bệnh lý cơ bản hơn là do phẫu thuật cắt cơ thắt.

Phẫu thuật cắt cơ thắt trong hậu môn vị trí 6h

((Lateral Internal Sphincterotomy)

Một đánh giá gần đây sử dụng siêu âm hậu môn ba chiều để xác định tỷ lệ cơ thắt trong hậu môn có thể được phân chia trong quá trình phẫu thuật cắt cơ thắt trong ở phụ nữ đã kết luận rằng an toàn nhất là chia nhỏ hơn 25% cơ thắt, tỷ lệ này ở phụ nữ tương ứng với ít hơn 1 centimet. Không có tình trạng tiểu không tự chủ được quan sát thấy ở những bệnh nhân này. Với sự ra đời của các phẫu thuật cắt cơ thắt hạn chế hơn, điều quan trọng là phải đảm bảo cơ vòng thực sự được phân chia trong quá trình cắt cơ vòng bên trong. Trong một nghiên cứu của Farouk và cộng sự, đánh giá siêu âm ở những bệnh nhân bị nứt dai dẳng sau phẫu thuật cắt cơ thắt đã chứng minh sự thiếu phân chia cơ vòng trong ở gần 70% bệnh nhân.

Nhiều nghiên cứu đã đánh giá sự khác biệt giữa phẫu thuật cắt cơ thắt mở và đóng và không có sự khác biệt đáng kể. Tỷ lệ chữa lành vết thương tương tự nhau đối với kỹ thuật mở (93–95%) và đóng (90–97%). Dường như không có sự khác biệt về tình trạng tiểu không tự chủ dao động từ 2 đến 5%. Một phân tích tổng hợp về các kỹ thuật phẫu thuật nứt hậu môn cũng cho thấy không có sự khác biệt về tình trạng dai dẳng hoặc tiểu không tự chủ giữa kỹ thuật mở và kỹ thuật đóng. Một số nghiên cứu đã đánh giá các biện pháp hỗ trợ cho các thủ tục phẫu thuật, ví dụ, một nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân cao hơn khi các u nhú hậu môn phì đại và các polyp hậu môn dạng sợi được cắt bỏ tại thời điểm phẫu thuật cắt cơ vòng bên trong (LIS). Trong thử nghiệm ngẫu nhiên này, tỷ lệ hài lòng là tuyệt vời hoặc tốt sau khi loại bỏ các cấu trúc này ở 84% bệnh nhân, so với 58% bệnh nhân có nhú được giữ nguyên.

Các biến chứng khác do phẫu thuật cắt cơ vòng trong bao gồm vết bầm tím, thường được ghi nhận xung quanh mép vết thương. Khối máu tụ và xuất huyết là đặc biệt hiếm gặp. Áp xe quanh hậu môn xảy ra sau 1% ca phẫu thuật cắt cơ thắt trong hậu môn kín và hầu như luôn liên quan đến lỗ rò hậu môn. Các lỗ rò liên quan đến các tình huống cắt cơ thắt trong sau bên thường ở rất xa và có thể ở dưới niêm mạc hoặc gian cơ thắt.

Cắt cơ vòng bên trong là phương pháp điều trị phẫu thuật được lựa chọn cho các vết nứt hậu môn dai dẳng và có thể được đưa ra mà không thất bại khi điều trị bằng thuốc theo các thông số thực hành của Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật đại tràng và trực tràng Hoa Kỳ.

6.3. Phẫu thuật cắt bỏ vết nứt

Phẫu thuật cắt bỏ vết nứt đòi hỏi phải cắt bỏ mô hạt mãn tính, nhú phì đại và sẹo, và chủ yếu để mở hoặc đóng lại. Trong một thử nghiệm lâm sàng của Mousavi và cộng sự, phẫu thuật cắt bỏ vết nứt được coi là kém hơn so với phẫu thuật cắt cơ thắt bên trong. Một nghiên cứu khác của Lindsey và cộng sự kết hợp phẫu thuật cắt bỏ vết nứt với tiêm BT và có tỷ lệ chữa lành là 93% và chỉ có tình trạng trung tiện không tự chủ thoáng qua là 7%. Badejo báo cáo tỷ lệ khỏi bệnh là 100% sau 2 tuần, không có biến chứng và không tái phát sau 1 năm theo dõi. Những kết quả này chưa được lặp lại trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. Nhìn chung, việc cắt bỏ vết nứt không cải thiện tỷ lệ lành vết thương khi kết hợp với phẫu thuật cắt cơ vòng và có thể dẫn đến những nguy cơ không tự chủ được.

7. Những lưu ý quan trọng

7.1. Bệnh Crohn

Các triệu chứng quanh hậu môn rất phổ biến trong bối cảnh bệnh Crohn. Trong một đánh giá trên 306 bệnh nhân mắc bệnh Crohn, bệnh lý hậu môn có triệu chứng xuất hiện ở 42,4% bệnh nhân. Về mặt lịch sử, phẫu thuật hậu môn trực tràng bị chống chỉ định ở bệnh Crohn. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng ủng hộ việc quản lý y tế các vết nứt Crohn bằng các biện pháp giảm tiêu chảy, giảm lượng phân và dùng thuốc bôi, thường dẫn đến tỷ lệ chữa lành từ 50 đến 61% bệnh nhân. Nỗi sợ hãi với phẫu thuật hậu môn trực tràng ở bệnh nhân Crohn là sự cần thiết phải cắt bỏ trực tràng. Trong một nghiên cứu nhỏ về phẫu thuật ở bệnh nhân Crohn bị nứt kẽ hậu môn của Wolkomir và cộng sự, rất ít bệnh nhân tiếp tục cần phẫu thuật cắt bỏ trực tràng. Fleshner và các đồng nghiệp đã chứng minh tỷ lệ chữa lành là 88% sau khi can thiệp phẫu thuật bằng phẫu thuật cắt bỏ vết nứt, cắt cơ thắt bên trong khép kín hoặc kết hợp cả hai. D'Ugo và các đồng nghiệp gần đây đã nghiên cứu 41 bệnh nhân mắc bệnh Crohn và nứt hậu môn. Tổng cộng có 14 bệnh nhân được phẫu thuật nứt hậu môn, 8 bệnh nhân được tiêm BT có hoặc không cắt bỏ vết nứt và 6 bệnh nhân được cắt cơ vòng bên trong. Tỷ lệ biến chứng là 57,1%, khiến kết luận của họ tiếp tục tập trung vào quản lý không phẫu thuật và khuyến nghị thực hiện các nghiên cứu ngẫu nhiên bổ sung. Quản lý y tế nên được tối ưu hóa trước khi xem xét phẫu thuật vết nứt hậu môn ở bệnh nhân Crohn.

7.2. Virus gây suy giảm miễn dịch ở người

Các vết nứt hậu môn xảy ra ở bệnh nhân dương tính với virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV+) phải được phân biệt với loét hậu môn vô căn liên quan đến AIDS và loét giang mai hoặc virus herpes simplex. Ở nhóm đối tượng này, vết nứt hậu môn rõ ràng không thể phân biệt được với những vết nứt ở nhóm dân số nói chung. Các vết nứt kẽ hậu môn lành tính thường hẹp và nằm ở vị trí thấp trong ống hậu môn. Ngược lại, loét hậu môn liên quan đến HIV thường là những tổn thương lan rộng, sâu hoặc tạo hang kèm theo áp lực cơ vòng hậu môn thấp. Việc điều trị ban đầu cũng tương tự với các biện pháp bảo tồn và phẫu thuật dành cho những trường hợp điều trị bảo tồn thất bại. Trong một loạt trường hợp nứt hậu môn liên quan đến HIV, sự cải thiện triệu chứng được ghi nhận ở 92% bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt cơ thắt trong hậu môn. Một nghiên cứu được thực hiện tại phòng khám HIV của Đại học Nam California đã đánh giá sự hiện diện của bệnh lý hậu môn trực tràng liên quan đến HIV sau khi áp dụng liệu pháp kháng vi-rút hoạt tính cao (HAART). Kết quả từ nghiên cứu này cho thấy HAART không có tác động lên tỷ lệ bệnh lý hậu môn trực tràng. Vết nứt hậu môn ở bệnh nhân HIV vẫn là một vấn đề đầy thách thức và cần được tiếp cận một cách thận trọng, đặc biệt là trong tình trạng tiểu không tự chủ ban đầu hoặc bệnh tiến triển.

7.3. Vết nứt áp lực thấp

Bệnh nhân ỉa không tự chủ được có thể bị nứt kẽ hậu môn; đây thường là những vết nứt áp lực thấp và thường xảy ra ở bệnh nhân sau sinh.

Trong một nghiên cứu tiến cứu trên 209 phụ nữ mang thai lần đầu được đo áp lực hậu môn trực tràng trước và sau khi sinh, 9% tiếp tục phát triển các vết nứt. Ở những bệnh nhân tiếp tục phát triển các vết nứt, các phép đo áp lực trước và sau sinh là tương tự nhau.

Liệu pháp ban đầu cho những bệnh nhân này cũng tương tự như bất kỳ bệnh nhân nào bị nứt kẽ hậu môn. Nếu điều trị bảo tồn thất bại, phương pháp điều trị tối ưu trong tình huống này không hoàn toàn rõ ràng. Đo áp lực hậu môn trực tràng và siêu âm nên được coi là một phần của quá trình đánh giá để giúp hướng dẫn quản lý. Phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn khi các biện pháp điều trị bảo tồn không hiệu quả.

8. Kết luận

Nứt kẽ hậu môn rất phổ biến với sinh lý bệnh liên quan đến tăng áp lực cơ thắt. Bước đầu tiên trong điều trị là chẩn đoán chính xác vấn đề và loại trừ bệnh lý kèm theo. Các biện pháp bảo tồn được áp dụng và mang lại kết quả chữa lành tới 70% các vết nứt; tuy nhiên, điều này có thể liên quan đến tỷ lệ tái phát cao. Điều trị bảo tồn bao gồm: chế độ ăn nhiều chất xơ, tắm ngồi, CCB tại chỗ hoặc nitrat bôi tại chỗ. Khi điều trị bảo tồn thất bại, tiêm BT có thể được xem xét với tác dụng phụ tối thiểu và tỷ lệ khỏi bệnh chấp nhận được. Tiêu chuẩn vàng của can thiệp phẫu thuật là cắt cơ thắt trong hậu môn hạn chế, không có sự khác biệt giữa kỹ thuật mở và đóng. Tình trạng són phân liên quan đến việc cắt cơ trong hậu môn hạn chế là rất thấp và thường thoáng qua. Cần thận trọng ở những bệnh nhân bị nứt áp suất thấp và những bệnh nhân này nên được siêu âm và đo áp lực trước khi can thiệp phẫu thuật. Ở những bệnh nhân mắc bệnh Crohn hoặc HIV, việc điều trị cẩn thận và tối đa hóa liệu pháp trung gian là nền tảng điều trị. Các nghiên cứu nhỏ gợi ý rằng phẫu thuật cắt cơ thắt bên trong hạn chế có thể được thực hiện ở những bệnh nhân này một cách thận trọng.